瑪麗醫院調查小組公佈報告，內容指未能確定小予恩情況突然轉差的原因，引來小予恩父母強烈批評。瑪麗醫院行政總監陸志聰表示，在調查過程當中找到一些不理想的地方，主要涉及醫護人員與予恩父母的溝通有問題。他特別提到，在予恩表受肝腸脗合手術後，醫生以手術順利為由，安排予恩留醫小兒外科病房，而非原定的小兒深切治療部交代病情時，溝通嚴重不足，「如果我自己係予恩父母，我收到（醫生提供的）呢啲資訊之後，我都會認為（予恩）要入住深切治療部。」

而在予恩入住小兒外科病房後不足一小時，病情便惡化，而且心跳、呼吸都停頓，首先為予恩檢查的登記護士，誤以為只是儀器故障，沒有立即檢查予恩是否沒有心跳；之後其他醫護也是以為儀器有問題，沒親自檢查予恩。他認為是個別醫護經驗不足，如該名登記護士只有2年年資；而且職員太過依賴醫療儀器而致。他又指，當日病房「都唔少人（職員）」，而檢查予恩的護士沒有即時傳呼其他同事幫忙，並且嘗試其他方法，也是溝通有問題。他再次向予恩的家人致歉。

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