本港人口持續老化，安老院服務的質素備受關注，部分院舍過去曾發生涉嫌疏忽照顧院友，甚至虐老事件。申訴專員公署主動調查社署對安老服務的監管，發現有多項不足，包括法例過時，未涵蓋嚴重違規事項如侵犯院友私隱、錯誤用藥等，社署只能發警告或糾正指示，卻不能檢控。公署又發現社署執管寬鬆，發現有安老院人手不足，隔5個月才發警告，檢控違規安老院並獲定罪的個案數字偏低，過去4個年度合共僅39宗，更從未撤銷牌照，僅一間已多次違規的安老院，被傳媒踢爆安排長者在露天平台全裸等待洗澡，社署才拒絕其續牌申請。申訴專員劉燕卿指，社署應從速改善，包括檢討相關條例及加強執管。

社署一直根據《安老院條例》及《安老院規例》，透過發牌制度監管所有安老院的運作，同時設有《安老院實務守則》。公署批評，《條例》及《規例》實施至今逾22年，當中就安老院的人手編制及其他營運要求之重要規定，一直未有修訂。社會人士多年來要求修例，但社署預期2019年中才完成修訂的檢視工作，料仍需一段以年計的時間才可立法。

現時部分安老院種種嚴重違規行為，例如侵犯院友私隱、錯誤用藥、不當使用約束物品等，均可令院友身心受損，但劉燕卿指，法例卻不涵蓋規管相關行為。公署發現有安老院為院友做腹膜透析時，錯誤注射了「醫囑用量」5倍的肝素納注射液，導致院友需留醫3周，但社署未能據法例檢控，只能發警告或糾正指示。法例另一漏洞是未能監管院外範圍，例如安老院職員陪同院友到院外覆診，社署無法監管院友有否受適切照顧，例如有院友先後在安老院內及職員陪同到醫院就診時跌倒，社署調查後對安老院內的事件向該院提交警告，但無權調查醫院內跌倒事件。

公署又指，在2014至2018年4年間，社署不曾撤銷任何安老院的牌照，但有個案顯示，有安老院屢屢嚴重違規，社署其實早應考慮撤銷牌照。現時若違規性質嚴重，社署本可直接檢控，但在上述期間，檢控並定罪的個案僅39宗，例如有安老院的值勤紀錄涉嫌失實，屬於可以直接檢控的違規事項，但社署只建議涉事安老院跟進。

另一宗個案，涉事安老院在2012年7月至2015年3月的33個月期間，被發現錯誤用藥、侵犯私隱及人手不足等違規共11次，平均每3個月便收一次警告，卻能繼續持牌且未被檢控。直至2015年5月，傳媒踢爆該院安排院友在無遮蔽露天平台全裸或半裸等待洗澡，嚴重侵犯院友私隱，社署才拒絕該院續牌申請，為2014/15至2017/18期間唯一被拒續牌的個案。翻查資料，涉事安老院為大埔運頭塘街劍橋護老院，現已結業。

公署另指出社署巡查不足、未有就發出的警告定下改善期限，以及未有積極跟進涉嫌虐老事件等。公署建議政府盡快檢討及修訂相關法例並加強執管，例如撤銷屢次違規安老院的牌照，同時提高資訊透明度，將暫時吊銷牌照、拒絕續牌等資料放上網供公眾參考。劉燕卿指，相關規管要嚴格，才有足夠阻嚇力，促使安老院改善服務。

社署回覆，已於去年成立工作小組檢視《安老院條例》、《殘疾人士院舍條例》及相關實務守則，計劃明年5月底前向勞福局提修例建議。此外，負責巡查安老院的督察由2015年的44名增至現時68名，去年起並以合約形式聘用退休紀律部隊人員協助巡查，過去3年，安老院牌照事務處每年巡查安老院逾5,400次，當中津助安老院由過往每三年最少巡4次增至每年最少4次。