胃癌長者公院做切胃手術駁錯腸道致腸塞死亡 醫管局拖4個月始公佈

蘋果日報 2019/10/25 19:11

醫院管理局醫療事故風險通報

醫院管理局發佈最新一期《風險通報》,今年4月至6月該局接獲8宗醫療風險警示事件的呈報,其中1宗個案病人死亡。1名有胃癌長者需進行切胃手術,手術中的腸道接駁出問題,手術後6日出現十二指腸腸塞,經緊急手術救治後,情況繼續轉差,翌日死亡。雖然該宗手術因接駁腸道出錯,導致病人腸塞,其後死亡,但醫管局於事發後沒有即時公佈,拖延4個月才公佈。另外有3宗遺留紗布在病人體內個案。

最新一期《風險通報》公佈今年4月至6月醫管局接獲8宗醫療風險警示事件,包括包括3宗手術/介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案、3宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案及1宗其他類別個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有28宗,包括27宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。
其中1宗個案涉及1名患胃癌長者,在公院進行機械臂胃切除手術,切除胃部後需接駁腸道。病人手術後情況穩定,但6日後出現休克及血氧飽和度低,需要入住深切治療部,要用強心藥及儀器輔助呼吸。緊急電腦掃描顯示病人有十二指腸腸塞,院方為他做緊急手術,發現因之前腸道接駁不正確,再做手術更正。但病人情況持續轉差,翌日死亡。
有外科專科醫生表示,切除部份胃部後,需將小腸直接接駁到胃部以吸取營養,再將十二指腸重新接駁小腸;今次事件有可能是十二指腸接駁小腸的駁口出問題,「駁個方向搞錯、或者駁口摺埋、扭曲咗」,導致十二指腸腸塞。膽汁等塞在十二指腸內,可引致爆腸,情況危險。該醫生指,事件涉及醫生駁腸的技術問題。
對於事發的醫院,醫管局昨表示,不會公佈涉事醫院,只表示相關醫院事後反覆檢視該個案,及參考國際醫學文獻,確定個案合乎醫療風險警示事件的定義;按既定機制向醫管局總辦事處報告,及成立「根源分析委員會」調查。醫管局按既定處理方法,以不記名方式透過《風險通報》通報,防止再發生同類事件。該局又指,醫院已向病人家屬解釋事件及致以慰問,並按照調查結果及建議跟進。
此外,《風險通報》又公佈3宗遺留紗布在病人體內個案,包括一名剖腹產子孕婦,因產後大量出血,要用球囊止血,及在陰道放入紗布,之後病人轉往深切治療部留醫。翌日醫生檢查病人的醫療紀錄,為她移除球囊,但沒有留意他陰道放有紗布,之後病人轉往普通病房,入院第5日出院。病人第9日因陰道有分泌問題再入院,才被發現有紗布遺留陰道內。
另一人個案是一名長者因骶骨有濃腫而入院做引流,之後傷口放上紗布。病人翌日轉往另一間醫院,出院後入住老人院,由老人院護士護理傷口,間中有醫院護士作評估。但10個月後病人到專科門診覆診,發現傷口有惡臭,原來有3塊5厘米乘5厘米的紗布遺留在傷口。
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