調查又發現,該實習醫生因要當值,缺席一堂有教授為產婦縫補傷口的課堂;但之後有資深醫生再臨床教導該醫生,認為該醫生跟足程序才讓他單獨處理。首兩個月該醫生為數十名產婦縫補傷口都沒出錯。
但第三個月該醫生自創方法,由原來醫院教導要留有紗布的尾巴於陰道外,以提醒醫生取出紗布,改為將整塊紗布塞進陰道內,以免紗布尾巴及血水阻擋視線。該醫生沒有與資深醫生提及過此方法。
雖然威院要求醫生縫補傷口後,要點算紗布數目及簽名作實,委員會相信該醫生沒有點算紗布,而該醫生承認以為簽名是代表負責做手術。委員會獲悉有關簽名作實機制不太嚴密,以往曾有醫生忘記簽名便離開產房。
委員會相信該實習醫生經驗不足,報告未必會提及處分問題。報告會建議威院加強產房點算紗布機制及對醫生的督導。
威院婦產科部門主管張德康表示,四名產婦均有向院方投訴,其中兩人接受院方解釋及道歉,另一名產婦要求醫院賠償額外醫藥費,院方正跟進。
威院出事前有六間醫院有雙重數紗布的機制,出事後再多一間醫院立即改為雙重數紗布。
威院因產房非常繁忙及「10年都冇出事」,故一直沒有誘因增設雙重覆核程序,事發後已即時要求由一名醫生及一名護士數紗布。