QE病人遭漏駁氧氣樽2日後死亡 調查指有無發生事故或無顯著分別
醫療事故急性肺炎伊利沙伯醫院
伊利沙伯醫院9月發生醫療事故,醫管局成立調查委員會,今日公佈結果。
伊利沙伯醫院9月發生醫療事故,一名嚴重急性肺炎及呼吸衰竭、需吸高濃度氧氣的男病人在轉送至深切治療部期間,氧氣樽原來沒有接駁膠囊復甦器(氣泵),令病人在轉房其間未能吸入高濃度氧氣,抵達深切治療部後一度心跳停頓,其後死亡。醫管局成立調查委員會,今日公佈結果,指事件起因是參與急救的護士對處理突發情況的經驗較淺,且醫護溝通不足,運送病人前無按一般程序檢查及記錄醫療儀器。委員會又認為即使沒有發生上述事故,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。
涉事男病人在9月27日因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,需要呼吸機支援呼吸,因其情況一直無好轉,翌日晚上轉送深切治療部。轉房其間,醫護人員改以人手供氧,代替呼吸機輔助病人呼吸,但氣泵竟無接駁氧氣樽,病人在轉房的2分鐘內只能吸入約21%氧氣的環境空氣,而非他所需的高濃度氧氣。病人抵達深切治療部後5分鐘,一度心跳停頓,延至同月30日死亡。
伊利沙伯醫院通報事件後,醫管局成立根源分析委員會調查事件。委員會指,病房醫護人員當晚需同時為另一名危殆病人急救,而參與急救的護士對處理突發情況的經驗較淺。病人情況危殆,臨床團隊已盡力拯救,並將病人盡快轉送深切治療部,醫護人員因溝通不足,在運送病人前沒有按一般程序檢查及記錄醫療儀器。不過,由於病人病情嚴重及急速惡化,委員會認為即使沒有發生上述事故,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。
委員會建議,醫護人員運送情況危殆的病人前,必須檢查及記錄所需儀器,同時要先盡量穩定病人病情,如有困難應向其他較資深的同事求助。另外,院方應加強臨床團隊成員在運送病人其間的溝通。伊院發言人指,已向死者家屬解釋調查結果並致慰問,該院接納委員會的調查結果及改善建議。