據悉,事故發生在伊利沙伯醫院,出錯的年輕醫生年資很淺,在伊院為洗血病人拆喉的次數寥寥可數,亦欠缺資深醫護人員監督,不排除他因經驗不足而出錯。病人被拆除喉管後,空氣經靜脈直上腦部;雖然空氣份量不多,但疑因病人年紀大及有其他疾病,令腦部壓力大而中風。該病人是急性腎衰竭導致要洗血,而非需要長期洗血的病人。
醫管局調查時發現該醫生「可能唔係好識正確途徑」,及沒有跟指引進行。
前線醫生聯盟前主席羅智峯表示,類似的臨床步驟主要是醫生進入醫院工作後,由資深醫生教導及傳授經驗。近年公立醫院中層醫生,如有10年或以上年資的醫生嚴重流失,高層醫生主要負責行政及管理,故對年輕醫生的監督及培訓未必足夠,「即使係簡單嘅步驟,如果個junior(初級醫生)冇經驗,又冇做過,或者好忙,都可能會出錯」。