懷孕23.5周的31歲孕婦於入住瑪嘉烈醫院後，院方未發現她已穿羊水，及後胎死腹中，孕婦亦出現嚴重子宮內膜炎。院方安排手術取出胎盤，卻因血庫缺血而延誤手術5小時。死因庭今早傳召血庫顧問醫生，爆出原來當時血庫有多達16包血，其中8包因有人預約變成「存貨」；其餘預留作緊急需要的8包血，則因血庫職員認為不緊急而多次拒絕病房要血要求。

顧問解釋指皆因沒有口頭溝通，在血庫職員眼中「個個都urgent，但唔係唔畀會死果種」。(詳見另文: https://bit.ly/2yLfoe7 )

時任瑪嘉烈血庫顧問醫生黃立己事後向前線人員查詢並撰寫報告，死因庭並沒有傳召涉事的關鍵前線人員，報告亦僅以「A」、「B」、「C」代表三名涉事的前線人員。報告顯示：

凌晨4時:兩度拒派血

血庫收到深切治療病房的緊急要求，要取4包血小板。當時血庫有16包血液，其中8包預留給治療血癌及放射性治療的病人，另外8包則預留給突發緊急情況，例如大型交通意外，或次級需要的病人，如手術出血。

前線員工A看到死者王詠欣的血小板數目為「76」，由於不是低於10的極低類別，A沒將血派出。及後病房致電催血，但雙方沒有溝通到底有多「緊急」，A再拒絕派血。

早上7時:職員發現判斷錯誤

A發現死者的情況真的很緊急，認為可調動用於「突發意外」的8包血儲存。而A於報告中表示自己不記得如何發現自己判斷錯誤。

A及後同意向病房派4包血，惟由於儲存當中沒有死者所屬的AB型血，請示過血液科顧問後，同意以緩兵之計暫時向王輸血做手術。

早上8時:誤以為新病人要血

病房護士再要求6包血，A誤以為有新的病人要血，於是回答沒有血，血庫並致電紅十字會要血，未幾A下班交由同事C接更。

早上10時21分:紅十字會血送抵醫院

紅十字會的6包血送到，最終死者以紅十字會的血接受手術。

黃立己今承認，若同事與病房溝通得好，死者的確可以早2至3小時施手術。

【案件編號：CCDI711/15】

記者:歐陽聯發