去年662宗保險投訴 住院及醫療涉最多索償糾紛
保險保險投訴局
保險索償投訴委員會公布2017年索償投訴統計數字及個案,委員會主席徐福燊透露,保險投訴局剛於2018年1月16日成立,取代保險索償投訴局,而前保險索償投訴局在2017年接獲662宗投訴,較前年增加0.5%,當中已審結個案為411宗,有101位投訴人獲得保險公司賠償,涉及1,025萬元,主要涉及對保單條款的詮譯、沒有披露事實、不保事項等,引起最多索償糾紛的保險產品分別是住院或醫療保險,及旅遊保險,在411宗審結個案中89宗達成和解、217宗表面證據不成立、69宗投訴人撤銷投訴、餘下36宗個案中,12宗個案獲委員會裁定投訴人得直,單一個案最高賠償額為65萬元。
另外,在投訴個案中,亦包括有65宗非香港人投訴個案,以內地人為主,此個案數字較過去數年都有增加,2014至2016年分別有18、30及42宗投訴,去年65宗個案中有40宗已處理,主要涉及醫療或住院等保險,主要涉及未有披露事實等情況,如投訴人沒有披露其疾病或曾住院等,當中僅2宗投訴人獲得賠償。
對於自願醫保計劃,該局指他們已推出一份標準保單,會清楚列明保障範圍,但當中的不保項目或會因人而異,故暫未能預計相關醫療投訴數字。
該局又分享部份投訴個案,如不少投訴就危疾的定義有爭議,如有投訴人被診斷患上結腸癌第一期,但保險公司認為投訴人只患原位癌,並非已擴散至某組織的癌症,認為不包括在保範圍而拒作賠償,但保險索償投訴委員會認為投訴人的癌細胞已滲入黏膜肌層,已超越原位癌,故裁定投訴人得直,獲賠16.6萬元。徐福燊指,的確不少人以為癌症一定是危疾,但並非一定,認為投保人應看清條文。
另有個案是投訴人因患上雙眼圓錐角膜疾病,但分別在90日內分別接受右眼及左眼手術,被保險公司指屬同一次入院,而拒支付第二次入院中的43,000元賠償,最終亦被委員會裁定保險公司決定合理。
另一個案涉及重要事實披露,投訴人於投保時有申報14年前患子宮囊腫,但投保2年後被診斷患上多發性硬化症,並提出危疾索償申請,保險公司卻指投保人12年前曾七天內兩度因為眼痛然後急症室求診,及沒有向保險公司披露,已拒絕賠償,委員會了解後發現投訴人是因感情問題經常哭泣,導致眼睛有問題,但使用眼藥水後已痊癒,無需進一步治療,故裁定有關病歷資料並非重點事實需向保險公司披露,而裁定投訴人獲賠償650,000元。
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