保險索償投訴增22%
醫療住院陷阱最多

蘋果日報 2010/03/18 00:00


【本報訊】保險索償投訴局公佈去年接獲518宗投訴,較前年大增22%,近半已審結的投訴涉及住院與醫療保險,有投訴人為進行治療肺腫瘤手術而接受掃描,但此掃描被視為非「醫療需要」而拒保,經該局介入後才肯賠償。又有保險公司拒賠坐高卡車受傷受保人,但該局認為保單沒列明高卡車屬高危活動,受保人應獲賠償。 記者:翁煜雄
投訴局去年審結338宗投訴,最多佔47%涉住院與醫療保險,其次為人壽危疾保險及旅遊保險。該局將未能和解等共57宗個案,交保險索償投訴委員會處理,最後8宗成立,涉118萬元。委員會主席徐福燊說,醫療保險爭拗多涉「醫療需要」詮釋,如保險公司認為受保人入院檢查,需為治療才被視為有醫療需要:「唔係醫生話係就係。」
他說有男投訴人患肺腫瘤住院,進行電子釋放斷層掃描,翌日出院。他再到另一醫院,證實患肺結核,並住院切除右肺葉。保險公司認為第一次進院的掃描沒醫療需要拒賠。
不保項目有爭議
不過,委員會說醫生證實投訴人首次進院,進行的掃描是手術前評估,但只因該院需進行太多手術,投訴人為免輪候才取消手術,委員會遂裁定該掃描有醫療需要,病人終獲賠16,000元。徐福燊建議手術前可諮詢保險經紀是否受保範圍,以免爭拗。
部份投訴人被指投保時沒披露病歷,徐福燊說一女投訴人患鼻咽癌,但保險公司發現她投保前10天曾向私家醫生透露自己貧血,但投保時沒披露,故拒絕癌症危疾索償。
投訴人堅稱沒向該醫生稱自己貧血,投訴委員會介入後,保險公司再查證發現,投訴人兩年前曾緊急剖腹分娩,當時血液測試報告顯示,她紅血球及血色素水平下降。
不過,委員會認為報告沒提及貧血,血液測試結果下降或只因剖腹手術引致,裁定她沒隱瞞,終獲賠60萬元,是投訴成立個案中最多。
投訴也多涉「不保項目」,如一名女士在深圳駕「高卡車」弄傷左小腿,但保險公司認為高卡車屬危險活動,是不保項目。不過,委員會發現投訴人保單只列明不保「專業體育活動、競賽體育活動、危險活動包括拳擊、摔交等。」保單沒指高卡車屬危險活動,投訴人應可獲賠償,涉2,800元。
有乳癌女受保人切除乳房,但重建乳房手術費用,卻被視為整容手術而不受保,但經調停後保險公司同意和解並賠償31,000元。
去年接獲投訴數字
接獲投訴 宗數:518宗
已審結投訴 宗數:338宗
表證不成立的投訴 宗數:181宗
委員會處理的投訴 宗數:57宗(8宗成立)
撤回的投訴 宗數:51宗
和解的投訴 宗數:49宗
部份不受保例子
1.受保人入院進行多項化驗,證實患頸椎關節炎;不過有關測試可在門診進行,毋須住院,不獲住院賠償
2.受保人舉重物扭傷腰,致第4、5腰椎間盤凸出,但他投保前曾扭傷背部,腰椎間盤凸出是舊患惡化結果
3.受保人參加旅行團到美國,旅遊巴故障取消部份景點,但保單只保公共交通工具造成影響,旅遊巴不屬此列
4.受保人家中玻璃餐桌突然破裂,被指可能是因玻璃出現弱點或固有缺陷,不屬家居保障範圍
5.受保人雙眼患白內障入院做手術,但因投保前曾患透明體脫落、飛蚊症等,卻沒披露,故不受保
6.受保人旅遊時與他人共用旅舍房間,遺失放床下的電腦;被指不應將行李放在與陌生人共用房間,不受保

資料來源:保險索償投訴局