【醫療事故】台大醫院洗腎機駁錯喉 6病人受影響1死
醫療事故洗腎台大醫院
台灣台大醫院加護病房爆發駁錯洗腎管事件,共有6名病人受到影響,其中1人在數日後不治。衞福部醫事司表示,已著手了解中。不願透露身份的腎臟科醫生表示,過去國內於醫學中心未曾發生洗腎「接錯線」的事件。事件屬實,可能成為教學醫院首次重大疏失。有專家表示,駁錯喉管的個案,歐美、香港及越南都曾發生,若及時發現,導致死亡的機會也低。
台大醫院今天下午接近四時發表聲明,已在第一時間確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意。目前證據顯示與病人死亡並無相關,院方也會深切檢討。對於加護病房洗腎是否接錯管、是否因為接錯管而導致病患死亡,聲明未有解釋。
據《聯合晚報》報道,台大醫院加護病房疑因洗腎機器接管入口附近標示不清,有醫護人員接錯洗腎管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞接到一般的自來水,6名加護病房病人受影響;其中1人數日後不幸死亡,因時間點過於巧合,引發家屬質疑。院方初步研判死因應和病人本身重症有關,與接錯管線無太大關係。
台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示,洗腎都使用RO逆滲透水才能達到無菌,一般自來水可能清潔度不夠,有微量金屬或細菌殘留,但可能引起感染,但詳細情況還需進一步了解。
盧國城說,一般洗腎院所管路不會換來換去,故不太會發生接錯管事件,只有加護病房需緊急洗腎時才可能發生;過去歐美國家、香港、越南都曾發生過類似事件,但只能算是意外,且及時發現造成死亡率極低,若病人超過2天身體才出狀況,應該是本身慢性疾病造成。