瑪嘉烈醫院毒理學參考化驗室顧問醫生麥永禮表示,分析上述52宗個案後,發現最常見的中毒原因為烏頭鹼劑量超標。他估計與烏頭鹼藥材的品質不穩定有關。曾有研究發現,同一份量的兩份烏頭鹼類藥物,各自的烏頭鹼有效劑量可相差10倍,令處方的份量容易出錯。
麥續指,部份中醫對烏頭鹼認識不足,同一藥方內處方多過一種烏頭鹼類藥材,即使每款藥材的份量無超標,卻無為意數種藥材合共的烏頭鹼劑量已可致中毒。
除劑量超標外,不小心將烏頭鹼類藥材混入一般藥材,導致「隱性中毒」,以及製藥時炮製不足;或將烏頭鹼類藥材與一般中藥混淆,誤把烏頭鹼藥材當作其他中藥使用,都是導致中毒的原因。
中醫師公會會長關之義表示,難以避免烏頭鹼藥材品質參差及受污染,認為負責監管中醫制度的衞生署,以及中藥材進口商應做好把關工作。他提醒,病人使用烏頭鹼類藥材時,必須跟隨中醫師的指示外,煲藥也要至少一小時,以減低中毒風險。