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瑪嘉烈誤停呼吸機事故調查委員會建議加強護士訓練

蘋果日報 2015/12/11 06:00

瑪嘉烈醫療事故改善建議

瑪嘉烈醫院10月發生致命醫療事故,一名58歲需用呼吸機協助呼吸的敗血症男病人,於深切治療部留醫;護士因要對調連接呼吸喉末端的呼氣二氧化碳儀及增濕器兩個配件,將呼吸機切換至待機模式,重新接駁配件,但完成後忘記將呼吸機切換回運行模式。約一分鐘後病人被發現心跳停頓,深切治療部醫生立即急救及發現呼吸機處於待機模式,立即重置呼吸機至運行模式。5分鐘後病人恢復心跳,其後恢復意識,但因其敗血病未受控,同日晚上10時45分離世。

院方其後成立調查委員會,今日公佈調查結果,發現事故原因包括因護士忙於協助搶救病人,未有注意呼吸機處於待機模式及未有嚴格執行調整呼吸喉指引。呼吸機顯示屏上的提示燈被病床旁的大型洗血機遮擋,而呼吸機亦無聲音提示功能。

委員會提出6項建議,包括加強深切治療部護士對調整呼吸喉的訓練、改善調整呼吸機的指引、確保病床附近的儀器妥善放置,避免呼吸機的顯示屏被遮擋、建議生產商為呼吸機加入聲音提示功能、局方考慮採用有聲音提示功能的「吸氣支持功能模式」調整呼吸喉,及定期審核員工嚴格執行相關指引。

瑪嘉烈醫院表示,已將個案交予死因庭跟進,醫院亦會循人事程序跟進個案。