北區醫院術後失病人乳腺組織樣本 容器離奇只剩藥水

蘋果日報 2017/09/20 20:04

北區醫院遺失樣本乳腺組織

【新增警方回應】
醫院管理局公佈,北區醫院發生一宗病人組織樣本遺失事件。醫院9月15日為一名左邊乳房出現非典型乳腺管道增生的59歲女病人,進行乳腺組織切除手術以移除病灶,再安排取出的乳腺組織樣本進行病理化驗,以便醫生診斷病情和制訂治療方案。其後,病理學部職員於9月18日約早上9時想由冷藏櫃取出該樣本容器,準備安排進行化驗,負責處理樣本的副化驗師核對樣本時,卻發現手術樣本容器內只剩藥水,並無組織樣本,隨即通知上級及相關部門。院方稱,已即時安排於院內進行搜索,惟未能尋獲該樣本。
北區醫院初步調查後,相信樣本遺失事件不涉及明顯程序疏漏,或涉及其他因素,院方昨日已尋求警方協助,會配合警方調查。另外,院方已即時加強手術室內存放樣本的保安,以及檢視樣本存放及運送流程,以防止同類事件再次發生。
根據醫療紀錄,相關外科醫生當日約下午5時為病人切除受影響乳腺組織後,然後將直徑約3厘米的樣本放入樣本收集袋,樣本被送到放射診斷部經放射技師確認切除部分正確,再安排將樣本送回手術室。至同日晚上7時多,手術室護士接收組織樣本後將樣本密封放置於存有防腐消毒藥水的容器內,並於容器外貼上病人資料以作識別,樣本隨後放置於手術室的樣本車內,安排於翌日連同其他化驗樣本一併送往病理學部安排化驗。
9月16日早上樣本容器被送到病理學部冷藏櫃存放,由於病理學部周末期間不提供相關化驗服務,該樣本需存放至9月18日(星期一)才安排進行化驗。不過,病理學部職員於9月18日準備安排進行化驗時,負責處理樣本的副化驗師發現手術樣本容器內只剩藥水,並無組織樣本。
北區醫院管理層強調非常關注事件,已於發現遺失樣本當日透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處通報,手術團隊已向病人詳細解釋事件經過,就事件對病人造成的影響及不便致歉;醫護團隊已與病人商討跟進方案,並安排檢查以確診病情,會密切跟進病人情況以提供協助。
臨床腫瘤科專科醫生張文龍表示,非典型乳腺管道增生為病理學上的診斷,未經顯微鏡下分析並不能確診,上述病人的診斷,相信是醫生根據臨床及造影檢查以經驗作出的判斷,但有機會誤診,現遺失組織樣本,已無法做病理學分析去證明其診斷;非典型乳腺管道增生本身增加患乳癌風險,亦有人視作為癌前病變,失去組織樣本,則無法確定病人是否已有癌變情況。
警方回覆《蘋果》查詢,表示下午接獲上水區一醫院職員報案,指發現遺失病人組織樣本,案件列作「求警調查」處理,交由大埔警區刑事調查第二隊跟進。