一歲大B女小予恩早前在瑪麗醫院做完肝腸脗合手術後，一度心跳停頓6分鐘，家人質疑是院方連環失誤致B女未能及時獲急救。院方成立的專家小組完成調查，認為事件中醫護團隊與病人家屬，就手術後安排的溝通成效欠佳，而個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

調查小組由兒科及心肺復甦專家組成，院方稱調查期間，小組檢視有關照顧過程，分別與有關醫護人員及家長會面，並翻查醫療紀錄，檢視病房管理情況，模擬當日的事發經過。院方今日已向家長解釋報告內容。

報告指出，小組知悉醫護團隊曾於手術前為病人預留兒童深切治療部床位，而其後基於臨床考慮，決定在手術後由小兒外科病房接收病人。就有關決定，小組諮詢了本地及海外專家意見，認為以病人當時的臨床情況並非必須接受深切治療。有關決定已同時考慮收症病房在術後護理的紀錄和經驗，小組認為有關安排可以接受，並無偏離國際慣常做法。然而小組指出，醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

報告續指，病人入住小兒外科病房後一小時情況突然轉差，雖然醫護人員已作出應對安排，小組認為個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

小組在調查中未能確定病人情況突然轉差的原因，但排除了以下可能性，包括：藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況。

調查小組向醫院作出建議，認為醫護人員在面對危急臨床情況時，應揚聲求助，並鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人；而醫護人員須注意親身檢查病人身體狀況，與使用儀器量度和監察病人維生指數同樣重要。事件中需要檢討及加強病人同意書的溝通程序，病房管理人員應制訂措施應對病房內突然增加的工作，定期檢視支援及培訓的需要，以應付不斷改變的服務模式。

瑪麗醫院強調，全面接納小組的報告，院方對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉，院方會繼續與病人家屬保持聯繫及提供所需協助，並會盡力為病人提供適切治療。

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