牛頭角劍橋護老院六旬男院友2016年因身體不適送院，最終不治，其間被醫護人員發現他的肛門塞有紗布等異物。死因庭早前完成研訊，死因裁判官周慧珠今裁定院友死於自然，但狠批劍橋護老院人手不足、虛報更表、冒簽家屬簽名。裁判官認為是院舍職員因不想替肚痾死者密密換片，將紗布塞入死者肛門圖阻稀便滲出，其後歸咎聯合醫院及事件中的受害者；並批評調查事件的社署督察未有在檢控限期內向律政司索取意見檢控相關人士。裁判官明言現行法例對需要高度照顧的病人的保護並不足夠，向社署作出10點建議，包括設立違規院舍「黑名單」，並令社署署長須於6個月內向法庭匯報改善措施情況。

本案死者王志成（60歲），5歲時發高燒致智商較常人低，及後因中風接受開腦手術，從此半身不遂，只有右手可動，不能與人溝通及表達自己，需高度照顧。他於2007年8月起入住劍橋護老院，院舍有40人入住，按規定需最少有兩名保健員當值。他於2016年1月31日被送往聯合醫院，2月2日去世。

家屬投訴死者曾被包住4、5條尿片芯

死者家屬到院舍探望死者時，曾見過死者被包住4、5條尿片芯。死者於2016年1月31日，因維生指數差而被送往聯合醫院，及後被診斷為肺炎，病房助理為死者清潔時發現死者肛門有紗布及異物突出，醫院建議死者家屬報警，死者最終於2月2日去世。

案件今在西九龍法院裁決，死者家屬沒有到庭。周官指，因醫生診斷死者患上肺炎，裁定死因「死於自然」，但認為死者在院舍得到的護理並不理想。事件掲發死者直腸及肛門塞有紗布，病理科醫生認為，紗布不可能由死者吞下經過整個消化系統而留在肛門，否則他會窒息；醫生認為最大可能是，死者入院前遭人塞肛。化驗師證實，死者排出的紗布與院舍所用的紗布物質、大小相同。

周官指涉案院舍人手不足，有員工曾當值超過24小時以頂替放假員工，並且只得一人當值，更有人冒簽值勤表。周官直言，沒有證據顯示是誰將紗布塞入肛門，但認為是院舍職員未經同意下將紗布或尿片塞入死者體內，藉此阻止稀便滲出。

官斥院舍職員對塞肛一事知情

周官指，院舍值勤表不完整、不屬實，證人亦不可靠，相信主管劉咏梅及員工王曉波對塞肛一事知情。周官認為醫生不會建議院舍將紗布塞肛，「如果佢哋真的是無辜、一無所知，為何會提出醫院致電院舍建議有否為肚痾院友塞肛門，將責任推卸俾聯合醫院的醫生呢？」

事後改名康璟護老院

涉案劍橋護老院事後改名康璟護老院，以減少事件的負面影響。周官認為社署對違規院舍規管寬鬆，措施欠缺阻嚇性；並認為法例對保護如死者般的長者並不足夠。周官又提到，院舍負責人兼董事陸艾齡作供時曾指「社署好鐘意我哋」，認為說法「令人覺得院舍有優待，法庭希望只係佢（負責人）單方面嘅諗法。」周官最終向社會福利署作出10點建議，下令社署署長須於6個月內向法庭匯報改善措施情況。

建議如下：

護老院主管被質疑推卸責任「講大話」

根據護老院主管劉咏梅在死者病逝當天向警方錄取的口供，劉指聯合醫生來電質問職員在死者肚瀉下不幫他塞肛門止瀉。死因研訊主任於研訊中質疑說法虛假，認為劉將責任推卸給醫院，並指摘是護老院員工觀察不周，導致異物被塞進死者肛門。劉拒絕回答是否虛假的指控。

劍橋創辦人：社署最鍾意我哋

劍橋護老院創辦人兼董事陸艾齡亦曾出庭作供，滔滔不絕地揚言，「社署最鍾意我哋，我哋集團做得最好」，又謂所有員工均已接受合資格培訓，欲提供最好的老人服務，揚言「全線考晒認證」。惟她隨即改口「全線考緊認證」，並承認涉案牛頭角護老院的主管劉咏梅於案發時未取得認證。

研訊主任當時透露，排板顯示護理員連續五星期沒替死者量度體溫、脈搏等生命表徵。陸聞言大驚，反問「咁大膽，冇做生命表徵」，並謂若真如此，「要除佢牌」，但強調這並未她作為院長的責任。

【案件編號：CCDI43/16】

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