台灣鐵路普悠瑪列車上月21日，於宜蘭新馬站附近發生出軌意外，釀成至少18人死亡，187人受傷。行政院普悠瑪事故調查小組今天說，事故發生前，司機為排除列車問題，與調度員通話，未操作煞車把手，列車超速翻側，多重因素與異常湊巧穿過每一道防護措施漏洞導致發生事故。

事故發生後，行政院成立「1021鐵路事故行政調查小組」，今日下午舉行調查小組記者會。調查小組報告表示，當天下午4時46分57秒起，司機與調度員、台北機務段檢查員通話（通話時間計2分09秒），嘗試解決列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道。下午4時49分27秒時，列車以時速141公里，超過曲線傾覆臨界速度，致列車出軌。

調查小組歸納事故多個原因，當中包括:

1)司機於列車行駛中，同時持續通話，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速；

2)當時列車超過速限（時速75公里），以時速141公里進入半徑306米的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌；

3)事故列車行駛期間，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置，未排除異常狀況；

4)因列車自動防護系統（ATP）被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行；

調查小組指出，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題，或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

中央社