瑪嘉烈醫院公佈一宗致命醫療事故調查報告，今年初一名60歲有深層靜脈血栓、需在深切治療部（ICU）留院的男病人，接受抗凝血劑注射兩小時後，即進行抽取活肝組織化驗，病人同日出現失血性休克，搶救後兩日死亡。該院今日公佈調查報告，指作為主診團隊的深切治療部，及作為被諮詢團隊的內科溝通不足，及進行抽取活肝組織程序前，內科醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

調查委員會建議修訂「臨床程序安全核對表」，訂明進行程序前，要核對病人整體的凝血狀況，包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

瑪嘉烈醫院表示，該名於深切治療部留醫的60歲男病人，因其深層靜脈血栓的情況，獲處方抗凝血藥治療。於1月9日下午3時，深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後，內科醫生於下午5時為病人抽取活肝組織作化驗，以確定病人肝酵素上升原因。該院指，一般而言抽取活肝組織前最少24小時，應該要停止注射抗凝血藥。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克，接受多次放射檢查及介入性搶救無效，於1月12日離世。

院方事後成立調查委員會調查事件，委員會認為，在抽取活肝組織前，深切治療部及內科團隊就抽取活肝組織的溝通不足，以及在進行抽取活肝組織程序前，內科醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。委員會提出3項改善建議，包括加強作為主診團隊的深切治療部及作為被諮詢團隊的內科的溝通；訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引；及修訂「臨床程序安全核對表」，訂明進行程序前，要核對病人整體的凝血狀況，包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

該院指，有關個案已轉交死因裁判官跟進。據了解，病人家屬未有投訴，有關醫護人員正如常上班。

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