【新增瑪麗回應】
早前確診膽管閉塞、做肝腸脗合手術後一度昏迷及心跳停頓6分鐘的1歲女童小予恩，其父質疑瑪麗醫院是否醫療失誤，導致小予恩病情惡化，他一度向特首林鄭月娥請願，又要求瑪麗醫院詳細交代事件由來、公正調查。醫管局（19日）今日公開調查報告，調查小組認為女童手術後院方的安排（入住小兒外科病房、而非兒童深切治療部）可接受，又排除藥物錯誤、空氣栓塞等可能，但認為醫護團隊與病人家屬的溝通成效欠佳。

調查小組由醫管局旗下不同公院的醫生組成，並諮詢本地及海外專家意見，翻查醫療紀錄，模擬當日的事發經過。小組認為女童當時的臨床情況，並非必須接受深切治療，此安排可接受，並無偏離國際慣常做法，而小予恩入住小兒外科病房1小時後情況轉差，小組指調查中未能確定女童突然轉差的原因，但排除以下可能性：藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況。

惟小組指出，醫護團隊與病人家屬的溝通成效欠佳；個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況小組建議醫護人員再遇到類似小予恩等病情忽然轉差的情況時，應揚聲求助；並以團隊模式處理，親身檢查與醫療儀器監測同樣重要；與病人家屬溝通時，亦應加強病人同意書的溝通程序；檢視支援及培訓病房醫護人員。

局方指已向病人家屬解釋報告內容。瑪麗醫院則表示接納報告，會按建議落實改善措施，並已對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉。

瑪麗醫院行政總監陸志聰表示，在調查過程當中找到一些不理想的地方，主要涉及醫護人員與予恩父母的溝通有問題。他特別提到，在予恩表受肝腸脗合手術後，醫生以手術順利為由，安排予恩留醫小兒外科病房，而非原定交代病情時的小兒深切治療部，溝通嚴重不足，「如果我自己係予恩父母，我收到（醫生提供的）呢啲資訊之後，我都會認為（予恩）要入住深切治療部。」

而在予恩入住小兒外科病房後不足一小時，病情便惡化，而且心跳、呼吸都停頓，首先為予恩檢查的登記護士，誤以為只是儀器故障，沒有立即檢查予恩是否沒有心跳；之後其他醫護也是以為儀器有問題，沒親自檢查予恩。他認為是個別醫護經驗不足，如該名登記護士只有2年年資；而且職員太過依賴醫療儀器而致。他又指，當日病房「都唔少人（職員）」，而檢查予恩的護士沒有即時傳呼其他同事幫忙，並且嘗試其他方法，也是溝通有問題。他再次向予恩的家人致歉。

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