一名母親本月於威院產下女兒（下稱嬰兒A），因女兒有病，本月20日入住嬰兒病房，需接受一個為期七日，包括不同種類的抗生素療程。本月25日該母親到嬰兒病房探望初生女兒，將女兒由病床抱起，其間護士着母親將女嬰放回病床，但母親錯將女兒放在另一名嬰兒（下稱嬰兒B）的床上。
同日下午，一名護士為嬰兒B注射抗生素時，疑未有詳細核對嬰兒手帶及腳帶上的姓名，誤將嬰兒A當為嬰兒B，注射了105毫克盤尼西林。其後另一名護士需為嬰兒A注射另一種抗生素，才揭發之前打錯針，所注射的盤尼西林劑量比所需高出28.5毫克，較所需劑量76.5毫克多約37%。

院方隨即為嬰兒A檢查身體，證實健康不受影響，同日向嬰兒父母致歉，嬰兒A本月28日出院。院方已訓示該名出錯的護士，要求必須依循派藥程序及指引，監督其工作，並會作出適當處分。
衞生服務界立法會議員李國麟表示，出錯員工應有適當懲處，但局方亦應檢討工作環境及人手安排。兒科專科醫生謝鴻興表示，注射盤尼西林劑量對健康影響不大。
梁卓偉昨在電台節目中表示，醫護人員應醫者父母心，將病人當親人看待，「抓緊抓細，用心工作」，管理層也有責任做好風險管理，減少前線人員出錯。當局已委託澳洲專家協助檢討本港公私營醫院的質素及風險管理，一年後有中期檢討報告。

據悉，醫管局管理層認為近期接連出現醫療事故，原因之一是員工工作量大，貪快完成工作及太大意所致，將在9月至10月，在七個聯網分別舉行一場護士員工論壇，總結近期事故的經驗，重申不可為求效率而放棄病人安全，「有啲步驟唔可以跳」。
據悉，日前北區醫院護士打錯嗎啡，局方早已有指引要求護士一氣呵成完成病人服藥程序，確定病人已用藥才離開，該護士明顯沒有遵守指引。局方昨早再次發出指引重申程序。
據了解，醫管局認為伊利沙伯醫院日前被揭用了過期卡介苗，是因有護士將用剩的疫苗放回雪櫃，增加出錯風險，而肇事的護士拿取疫苗時也沒有核對有效期。醫管局總部已與伊院溝通，建議「唔好咁慳」，要將用剩的疫苗棄掉，以免因小失大。