剖腹產與增兒童患自閉症風險有關？請搞清楚這回事⋯⋯

立場新聞 2019/09/03 15:32

    上周刊於《美國醫學會雜誌 Network Open》的超大型研究 [1] 指，剖腹產 (cesarean delivery) 與兒童患自閉症或專注力失調症 (ADHD) 有關，令很多準媽媽擔心是否應該選回自然分娩的方式產子。畢竟香港的剖腹產比率約為 24.6% [2] ，比醫療學界共識的 10-15% 為高 [3] ，且一直有上升趨勢，而現時也沒有強烈證據顯示剖腹產對孕婦或嬰孩有更多好處。
    不過，要強調的是這個涉及 2,000 萬人的審視研究本身並無指剖腹產與兒童患該兩種神經發展障礙 (neurodevelopmental disorder) 有因果關係。到底我們應要如何看待這份報告呢？
    自閉症與 ADHD 雖然都會導致兒童出現行為偏差，但前者腦部受影響的是社交與溝通發展位置，後者則是自控能力與專注力的位置，但為何兒童的腦部會有這些變異，學界仍未完全了解，只知道很大程度取決於基因，而且也不是單一基因能夠造成這些神經發展障礙 [4] 。當然，環境也會有影響，例如懷孕期間的病毒或細菌感染都會增加兒童患這些病的風險，但其影響力相對基因少得多。
    十多年前已有研究 [5] 指，剖腹產與患自閉症風險無甚關係，至於類似的 ADHD 研究則相對較少，但可以肯定的是非單一因素就可導致兒童出現這些神經發展障礙。
    是次研究審視近年所有相關研究再進行分析，顯示剖腹產會增加兒童患自閉症風險增加 1.33 倍，而患 ADHD 則會增加 1.17 倍，關聯在統計學上明顯的，但數字上的升幅其實不大。因為本身自閉症與 ADHD 在所有人口中的發病率分別為 1% 與 7% [6] [7] ，以研究得出的增幅計算，剖腹產只會增加兩種病發病率至 1.33% 與 8.19% ，也不要忘記這個比率是所有孕婦都以剖腹產方式產子，所以實際影響未必如報告標題所寫般嚴重。
    類似的流行病學研究是對特定人口進行調查，從而找出可能影響患某些疾病風險的某一非預期因素，而是次研究則是發現患自閉症或 ADHD 的兒童，更有可能是剖腹產出生。不過，這些流行病學研究無法確定一個因素（剖腹產）是否會導致另一個因素（自閉症或ADHD）出現。
    當中有兩個關鍵原因。
    首先，我們無法排除有第三個因素影響這種關聯性。例如癡肥 [8] 、年老 [9] 或有如患哮喘等長期慢性病病史 [10] 的孕婦，往往較常接受剖腹產，而這些因素本身已知會增加兒童患自閉症風險，因此剖腹產和患這些神經發育障礙之間的關係其實更有可能來自母體的健康狀況，而非產子方式影響。
    第二個原因是這類流行病學研究無法提供所謂的「機制」原理，無法以生物學理論解釋如何出現這種關聯。如果是個機制研究，可能就會分析自然分娩或剖腹產新生兒的生物差異，並了解這些差異如何發展出非典型行為；沒有這些研究的科學證據，我們根本就不可能確立剖腹產和出現神經發育障礙之間的因果關係。
    那，究竟我們從是次研究可以有甚麼得著？
    無可否認，研究的確顯示出剖腹產和兒童出現神經發育障礙有統計學上明顯的關係，但僅此而已。我們仍然未知為何會出現這種關聯性，但幾乎可以肯定單是剖腹產這一因素，並不會導致兒童患自閉症或 ADHD ，所以各位媽媽食好啲、休息多啲，專心養胎吧，別過份擔心。
    參考：
    1. Zhang, T.Y., Sidorchuk, A., Sevilla-Cermeño, L. & et al. (2019). Association of Cesarean Delivery With Risk of Neurodevelopmental and Psychiatric Disorders in the Offspring. JAMA Network Open. 2019;2(8):e1910236. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.10236
    2. Chung, W.H., Kong, C.W., To, W.W.K. (2017). Secular trends in caesarean section rates over 20 years in a regional obstetric unit in Hong Kong. Hong Kong Med J 2017 Aug;23(4):340–8. DOI: 10.12809/hkmj176217
    3. HRP. (2015). WHO Statement on Caesarean Section Rates. Retrieved from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?sequence=1
    4. van Os, J., Rutten, B.P.F. & Poulton, R. (2008). Gene-Environment Interactions in Schizophrenia: Review of Epidemiological Findings and Future Directions. Schizophrenia Bulletin, Volume 34, Issue 6, November 2008, Pages 1066–1082. doi: 10.1093/schbul/sbn117
    5. Glasson, E.J., Bower, C., Petterson, B. & et al. (2004). Perinatal Factors and the Development of Autism: A Population Study. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):618–627. doi: 10.1001/archpsyc.61.6.618
    6. Baio, J., Wiggins, L., Christensen, D.L. & et al. (2018). Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2014. MMWR Surveill Summ. 2018 Apr 27; 67(6): 1–23. doi: 10.15585/mmwr.ss6706a1
    7. Thomas, R., Sanders, S., Doust, J. & et al. (2015). Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics Apr 2015, 135 (4) e994-e1001; DOI: 10.1542/peds.2014-3482
    8. Weiss, J.L., Malone, F.D., Emig, D. & et al. (2004). Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate–a population-based screening study. American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 190, Issue 4, April 2004, Pages 1091-1097. doi: 10.1016/j.ajog.2003.09.058
    9. Bayrampour, H. & Heaman, M. (2010). Advanced Maternal Age and the Risk of Cesarean Birth: A Systematic Review. Birth 37: 219-226. doi:10.1111/j.1523-536X.2010.00409.x
    10. Wang, G., Murphy, V.E., Namazy, J. & et al. (2013). The risk of maternal and placental complications in pregnant women with asthma: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 27:9, 934-942. DOI: 10.3109/14767058.2013.847080
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