造成 39 人死亡的南丫海難並無召開死因研訊，但警方在死亡調查報告中指出，就海事處的深入調查在獨立調查結束後才完成，建議召開死因研訊，讓海事處官員在公開聆訊中作供。警方指的「深入調查」關乎海事處驗船的相關安排，包括人員有沒有正式訓練，有沒有明確驗船指引等等，關乎全港的海事安全。不過相關資料、證人，都未能夠在法庭上進一步作供去釐清問題，以避免海難再次發生。

根據二千多頁的「死亡調查報告」，警方在 2014 年間，跟 25 位現任或前任海事處驗船人員錄取口供，當中有 19 人由 1994 至 2012 年，至少 39 次審批「南丫四號」的圖則或者驗船，大部分也親身上船，但警方指他們全部沒有發現圖則上的水密門消失了，而這正正是該船被撞後迅速沉沒，導致多人遇難的其中一個主因。

2013 年海難獨立調查揭發，海事處多人批圖驗船疏忽，未能發現「南丫四號」圖則矛盾、漏裝水密門、計錯抗沉數據，座椅安裝不穩及無兒童救生衣，社會一片嘩然。

警方於獨立調查完成後，展開針對海事處涉事人員的問話，再揭出制度性問題。當中，19 名曾審批「南丫四號」的圖則或者驗船人員的證供，揭示了海事處驗船制度的種種流弊，至少 6 個人說自己入職後無正式訓練，部分人說內部無明文指引如何驗船，而至少 12 人說無指引規定驗船要帶同圖則。

根據口供，他們一般靠目測，例如按船身油漆的深淺、是否變形生銹來判斷有沒有改動，有問題才找圖則核對或做測試，而因為他們不帶備圖則驗船，至少 3 人在口供中明確表示，如果不見任何改動痕跡便會當作通道，而不會視為有水密門。

3 人中包括一名姓陸的驗船督察，他在口供表示自己無正式訓練及驗船無明文指引。比對 2014 年、由法官倫明高擔任主席的獨立調查委員會報告，同一姓氏，且三次驗船日期均為一致的，便是證人驗船督察陸漢英。翻查政府電話簿，他現為高級驗船督察。記者曾致電陸漢英查詢，但他拒絕回應，着記者向海事處了解。

警方於死亡調查報告指，確定兩名海事處人員曾看過財利船廠提交的圖則和抗沉數據計算書，但沒有相應檢查，又指「南丫四號」建成後，另外 18 名海事處人員曾經驗船，但無法發現圖則和抗沉數據有矛盾。

警方 2015 年提交報告予死因裁判官，建議召開死因庭，其中一個理據是針對海事處的深入調查，是在獨立調查結束後才完成，又指該部門作為海難相關的監管部門，從未在公開聆訊中被傳召作供。

對於海事處多次驗船也未能發現消失的水密門，有超過 30 年海事經驗的特許驗船師司徒家成解釋，根據「南丫四號」的相片，油箱房與舵機房之間的通道口，底板沒鑲上鏍絲亦沒改動痕跡，「所以很難發現有所謂消失的水密門」。他說：「人為的錯誤是肯定的，但人為的錯誤怎樣補救，海事處已做了很多事改善，第一，規定先看圖則方能驗船。」

海事處回覆《立場》指，運房局在海難後改革海事處運作，包括明確要求驗船時要帶圖則確保船身和圖則一致，並提供更有系統的培訓和指引。

早於 2014 年，運房局完成針對海事處的內部調查，指找出 13 名海事處官員涉行為不當，轉交公務員事務局作紀律程序跟進，不過相關官員的名單及紀律程序的結果，政府一直以私隱及妨礙管理公務員為由不公開。

公務員事務局今年 4 月，拒絕《立場》按「公開資料守則」申請索取不涉私隱的紀律程序結果等資料。申訴專員公署認同政府做法，稱披露資料對涉事官員不公。

南丫海難死者家屬梁小姐說，這 39 條人命揭露了很多事情，但揭露的所有事只得警方、律政司、死因庭，或者運房局內部知道，並無全面公開和聆訊，慨嘆：「這會否對 39 個死者家庭不公？又怎能說對公眾有一個交代？」

【上集】南丫海難（上）：死亡報告

【下集】南丫海難（下）：不解之謎

採訪／陳信熙、羅繼盛、鄭思思、陳婉婷、黃穎彤
拍攝／Fred Cheung Kayla Chan Matthew Mak Nasha Chan 阿生 頌賢
美術／joyleejs Joyce Lo 劉仁顯