【死因研訊】八旬翁疑遭錯誤姿勢拔喉致死 專家:護士錯誤姿勢拔喉令事件不能迴轉

立場新聞 2021/12/10 18:09


八旬翁祁枝 5 年前因心肌梗塞,留醫瑪麗醫院深切治療部,疑因男護士沒採用正確姿勢為他拔除導管,致空氣栓塞其後死亡,今(10 日)續死因研訊。心臟科專家認為死者本身已有血管問題,護士以錯誤姿勢為其拔喉後,令事件去到「不能迴轉嘅地步」,一連串的事故發生,「一事跟一事」,最終導致死者死亡。
死者祁枝(終年 83 歲,退休的士司機),2016 年 5 月19 日入瑪麗醫院做術後檢查,在院方未增添防跌保障下即晚跌倒,其後須緊急做髖關節手術。同月 27 日祁翁因心肌梗塞入深切治療部,並駁上「三腔血液透析導管」,期間男護士疑沒採正確姿勢拔除導管,致血管空氣栓塞,3 日後不治。
心臟科專家:「空氣唔會走入去 除非有窿」
心臟科專家證人王國耀今供稱,死者長期患血管問題,如在進行髖關節手術前讓心臟科醫生檢查,評估手術風險,未必會做手術。死者於手術後數天因血色素下降,醫療團隊為死者輸血,但因其心血管問題,及後有氣促、肺積水等情況,心臟功能只有 3 成,隨後出現心肌梗塞被送往深切治療部。
王續指,醫療團隊為死者駁上「三腔血液透析導管」,及後死者排尿情況有所改善,團隊決定為死者拔除導管。惟男護士讓死者坐著拔喉,未有依照守則按正確的姿勢拔喉,相信當時出現空氣栓塞。死者心跳減慢,經一連串急救後才回復正常。專家認為,若護士拔喉時採取平躺姿勢,較少會出現空氣入血管的情況。
王國耀最後形容,今次有一連串事故發生,「一事跟一事」,最終導致死者死亡。對於死者出現空氣栓塞,王認為「空氣無端白事唔會走入去,除非有個窿,有 channel(渠道)畀你入去啫。」王認為死者本身有血管問題,護士以錯誤姿勢為其拔喉後,令事件去到「不能迴轉嘅地步」。
護理科專家:病床使用率超負荷 護士工作壓力大
護理科專家教授車錫英供稱,女護士在死者入院進行風險評估時,沒有填跌倒風險分數(Fall Risk Assessment Score),令同事未有警覺到。至於男護士以錯誤姿勢為死者拔喉,車指拔喉時一般會採取 10 至 20 度微斜,頭部較低的姿勢,而男護士在死者坐著時為他拔喉,她相信男護士並非故意,因沒有人會以自己的專業資格冒險。
此外,車引述公立醫院的病床使用率,長期處於百分之 120 至 130,指護士工作量及壓力相當大,又沒有年資較深的同事在場協助,不排除因而「醒唔起」正確做法。而人手不足問題一直未能解決,反映整個醫療制度的不足。
案件編號:CCDI-303/2016(LW)