【死因研訊】八旬翁疑遭錯誤姿勢拔喉致死 陪審團一致裁定死於不幸 向醫管局提 8 項建議
立場新聞 2021/12/14 16:55
八旬翁祁枝 5 年前因心肌梗塞，留醫瑪麗醫院深切治療部，疑因男護士沒採用正確姿勢為他拔除導管而導致空氣栓塞，最終心肌梗塞死亡，今（14 日）踏入最後一天死因研訊。陪審團退庭商議約 4 小時後，一致裁定死者死於不幸，並向醫管局提出 8 項建議。死因裁判官何俊堯在裁決後，寄語家屬不要太難過，早日釋懷，是時候「要向前望」，亦希望研訊有助家屬了解事件。
5 人陪審團一致裁定死者於 2016 年 5 月 27 日早前 10 時 15 分，由註冊護士何諾晞於深切治療部，為死者以坐著的姿勢拔取「三腔血液透析導管」，導致靜脈空氣栓塞，加重心臟負擔，引致急性心肌梗塞導致死亡。
陪審團向醫管局提出 8 項建議，包括：
一、在填寫入院風險評估時，表格應由上司覆核，以確保表格內容妥善填寫。
二、入院風險表格中的各欄位應有清晰定義，讓醫護人員進行評估。例如在跌倒歷史（History of Fall）中應要有清晰定義，如曾否在一年內跌倒。
三、早期醫療事故通報系統（AIRS）應有清晰及明確的匯報程序，如有需要應讓家屬得悉報告內容。
四、病人聯絡主任作為病人家屬或醫護人員的溝通橋樑，應在 3 日內收到 AIRS 報告，並主動聯絡家屬作出跟進。
五、醫生指示護士進行高風險醫療程序時，應作出提醒及充分溝通。
六、在應對曾經出現醫療事故、高風險或不常見的醫療程序時，醫管局應定期安排培訓。
七、深切治療部應增加人手資源，進行高風險、繁複的醫療程序時，應有另一醫護人員陪同及從旁協助。
八、有關高風險醫療程序的指引，局方可定期透過電郵等提醒醫護人員。
官：可選死於自然、死於不幸及死因存疑
死因裁判官今早引導 4 男 1 女陪審團時，提供死於自然、死於不幸及死因存疑 3 項選擇。裁判官指，若陪審團認為死者患有潛在致命的疾病，即使醫療介入亦不能阻止其死亡，便應裁定為死於自然。相反，如果陪審團認為死者所患的疾病並非危及生命，但接受治療後死亡，牽涉人為因素導致死亡，應裁定為死於不幸。若陪審團經考慮後，認為仍無法決定，便應裁定為死因存疑。
裁判官舉例解釋，若認為死者患有急性心肌梗塞，本身已危及生命，即使接受治療時，護士以錯誤方式拔除導管，亦應裁定為死於自然。但若陪審團接納庭上證供指，死者在深切治療部情況有好轉，不再危及生命，但因錯誤的拔喉方法而死，應裁定死於不幸。
死者祁枝（終年 83 歲，退休的士司機），2016 年 5 月19 日入瑪麗醫院做術後檢查，負責入院女護士疑未做妥跌倒風險評估，致祁枝在院方未增添防跌保障下即晚跌倒，其後須緊急做髖關節手術。手術後醫療團隊為死者輸血，死者心臟功能僅剩三成。同月 27 日祁翁因心肌梗塞入深切治療部，並駁上「三腔血液透析導管」，期間男護士何諾晞疑沒採正確姿勢拔除導管，疑因此致血管空氣栓塞，3 日後不治。
案件編號：CCDI-303/2016（LW）