為何越來越多自閉症兒童？

立場新聞 2017/03/14 18:34

    反疫苗人仕一直認為疫苗是引致自閉症大流行「真兇」。醫學界到現時為止都找不到疫苗與自閉症有所關聯。其實，我們可以從醫學界診斷方法的角度，解釋自閉症個案越來越多的原因。

    自閉症如何臨床診斷

    自閉症一般只需接受臨床觀察疑似患者的行為，不用驗血、腦掃描等較為客觀檢查即可診斷。根據美國《精神疾病診斷與統計手冊第五版 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition , 簡稱 DSM-5) 》自閉症確診要求為：社交溝通及互動上的缺損，且對有限物件或事情有興趣及有重複性行為。

    推斷自閉症患者方法

    據美國疾病控制與預防中心 (CDC) 估計，現時全美每 68 個兒童就有一個患自閉症，男生與女生患病機率分別為 1/42 與 1/189 ，男女患病比例則為 5:1 。整體患病機率明顯由 2008 年的 1/88 上升，亦接近 2000 年的 2 倍 (1/150) 。
    2000 年， CDC 成立「自閉症及發長障礙監察網絡」評估美國本土自閉症問題。而以上數據由 CDC 研究員從 11 個被選中州份 8 歲兒童健康及學校記錄中收集回來。 CDC 著眼於 8 歲兒童是因為他們經已入學，有較詳細健康評估。然後，臨床醫生會每兩年檢視收回來的記錄，從中找出有社交障礙、出現重複性行為的個案，並決定個案是否符合 DSM-5 自閉症診斷原則，從而推斷該州份以至全美兒童患病情況。

    CDC 推斷準確度

    這種推斷雖然可了解同一個地區患者大概情況，但只靠記錄推斷根本不如醫生親身診症來得較為準確（當然醫生也會誤診）。這種方式也不代表該州所有兒童，因為有些居於偏遠地區或 home school 的，當局就毫無記錄。 CDC 就計劃在當中十個州份進行更深入評估，又會在六個抽樣州份會增設收集 4 歲兒童數據，盡量提升推斷準確度。
    但每個州份的患病童差距也非常大，例如科羅拉多州患病機率為 1/93 ，新澤西州則為 1/41 。這種分別有機會與當地人對自閉症的關注及所得到的醫療支援有關。

    歷來自閉症定義變更

    1943 年， Leo Kanner 醫生首次以「幼兒自閉症 (infantile autism) 」 [3] ，形容一些有社交隔離的兒童。自此，不少學者開始研究問題。到 1966 年，學者估計每 2,500 個兒童才有一個患有自閉症，但這些診斷都是最為極端的個案，患輕微自閉症的小朋友則不在此限。
    而自閉症直到 80 年代才出現於 DSM ； DSM 1987 年版本記載可於兒童 30 個月大時出現明顯症狀進行會診，當時要確診就必須符合 16 個自閉症症狀中的八個—— 87 年前只要全中六個業界共識的症狀才被確診。這些改變或許影響了其後的患病機率：80 年代末患病機率已上升至 1/1,400 。
    1991 年，美國教育部裁定確診患自閉症兒童可接受特殊教育服務，進一步鼓勵家庭為小朋友尋找醫生診症。因為當年很多自閉兒童被視為有智力障礙。教育部此舉令自閉症及智障兒童數目穩步上揚。
    到 1994 年，DSM 第四版 (DSM-4) 將自閉症定義再度擴闊，更包含亞斯伯格候群症 (Asperger syndrome) 。此病屬自閉症光譜中較輕微的自閉情況，但成因與診斷標準長期存在爭議。 2013 年發表的 DSM-5 就將自閉症、亞斯伯格候群症以及廣泛性發展障礙合併使用同一診症條文之中。
    題外話：上述最新 CDC 數據是根據 DSM-4 準則估計自閉童數目，有研究相信未來使用 DSM-5 準則時，會看到較低患病數字。

    自閉症流行原因

    愈多人關注自閉症問題，顯然也令家庭愈擔心自己的孩子，結果更多人去尋求醫生意見。有研究顯示 [4] ，中產、較有學識的家庭自閉童確診數目，遠比低下階層高。明顯是因為低收入家庭未有足夠醫療支援所致；大眾關注也令 CDC 編製新 DSM 時增加診症症狀，如缺乏眼神接觸等等，變得有寧枉勿縱之嫌。美國兒科學會亦在 2006 年建議 [5]  18-24 個月大幼童應該接受自閉症檢查，種種因素都令更多兒童被確診。
    過去有很多個案被誤診為智障，現時自閉症患者上升，智障兒童數目明顯下降 [6] ，可見診斷方法仍有不足—— DSM-4 準則明言自閉童不能同時患上專注力失調症 (ADHD) ； DSM-5 則容許醫生多重診斷，大部份發展遲緩兒童都需接受自閉症的診斷。另一方面，自閉童能接受特殊教育與服務，很多時一些極輕微的邊緣個案，也被臨床醫生確認為自閉症，結果類似的 over-diagnose 造就自閉症大流行。
    據香港社會福利署 2002 年「弱能兒童學前康復服務註冊 」名單，每 1,000 名年齡介乎 2 至 5 歲的兒童當中，便有 2.3 人患有自閉症，而 2006 年衞生署公布的確診患有自閉症、自閉症傾向或亞氏保加症新症中，男女比例約為 8:1 ，兩個數字都比美國為低，相信香港家長可以不用太過憂心。雖然自閉症病因仍然未知，很多學者懷疑自閉症是由基因控制，再由環境因素觸發。有研究就曾指父親較年長 [7] 、嬰孩早產 [8] 都會影響發展自閉症的機會。患自閉症成因可以很多很多，但明顯疫苗並非其中主因， 請做個負責任家長為自己的兒童接種疫苗，切勿道聽途說「疫苗有害」。
    參考：
    Scientific American, The Real Reasons Autism Rates Are Up in the U.S., 3 March 2017
    報告：
    1. CDC. (2014). CDC estimates 1 in 68 children has been identified with autism spectrum disorder. Retrieved from: https://www.cdc.gov/media/releases/2014/p0327-autism-spectrum-disorder.html

    2. CDC (2008). Prevalence of Autism Spectrum Disorders — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008. Retrieved from https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss6103a1.htm?s_cid=ss6103a1_w

    3. Leo Kanner. (1943). Autistic Disturbances of Affective Contact. Pathology. Retrieved from: http://simonsfoundation.s3.amazonaws.com/share/071207-leo-kanner-autistic-affective-contact.pdf

    4. Mazumdar, S., King, M. & et al. (2010). The spatial structure of autism in California, 1993-2001. Health Place 2010 May;16(3):539-46. doi: 10.1016/j.healthplace.2009.12.014

    5. Zwaigenbaum, L., Bauman, M.L. (2006). Early Screening of Autism Spectrum Disorder: Recommendations for Practice and Research. 
      Pediatrics October 2015, 136 (Supplement 1) S41-S59; DOI: 10.1542/peds.2014-3667D

    6. Polyak, A., Kubina, R.M. & Girirajan, S. (2015). Comorbidity of intellectual disability confounds ascertainment of autism: implications for genetic diagnosis. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 2015 Oct;168(7):600-8. doi: 10.1002/ajmg.b.32338

    7. Hultman, C.M., Sandin, S. & et al. (2011). Advancing paternal age and risk of autism: new evidence from a population-based study and a meta-analysis of epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2011 Dec;16(12):1203-12. doi: 10.1038/mp.2010.121

    8. Leavey, A., Zwaigenbaum, L. & et al. (2012). Gestational age at birth and risk of autism spectrum disorders in Alberta, Canada. J Pediatr. 2013 Feb;162(2):361-8. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.07.040

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